Торакодорзальный лоскут для молочной железы
Плоастическая хирургия. Торакодорзальный лоскут для молочной железы. Перемещенные лоскуты с осевым кровотоком
[[MORE]]
Кожно-мышечный торакодорзальный лоскут (лоскут широчайшей мышцы спины)
Впервые предложен 1. Tansini в 1897 году для устранения дефектов грудной стенки после мастэктомии, публикация осуществлена в 1906 году. В полной мере востребован только 70 лет спустя, после того как был «заново открыт» N. Olivari (1976), а затем W. Muhlbauer и R. Olbrisli (1977) После описания TRAM-лоскута С. Hartrampli (1982) уступил ему место как приоритетному аутоматериалу для реконструкции молочной железы. В последнее время вместе со значительным прогрессом в концептуальных решениях и дизайне как тканевых экспандеров, так и новых имплантатов молочной железы лоскут ШМС вновь обрел достаточно широкое распространение.
Входящие ткани-, широчайшая мышца спины, в основном – подкожно-жировая клетчатка, кожа.
Торакодорзальный лоскут для молочной железы. Размеры до 10x20 см зависят от ориентации кожной части лоскута над широчайшей мышцей спины, которая простирается от подвздошного гребня и фасции наружной косой мышцы живота снизу к остистым отросткам шести нижних поясничных позвонков снутри. На плечевой кости точка фиксации мышцы – это малый бугорок и межбугорковая борозда.
Показания. Для одномоментной реконструкции: наличие опухоли на фоне малой молочной железы (возможность полного замещения МЖ) или малая опухоль до 3 см на фоне средней молочной железы (частичное замещение МЖ). Опухоли, расположенные в верхней полусфере молочной железы. Одномоментная и отсроченная реконструкция в сочетании с текстурированными имплантатами или экспандерами даже у курящих женщин. Приоритетный способ замещения дефектов МЖ после ограниченных резекций, облучения, а также у пациенток с частичным некрозом уже пересаженного TRAM-лоскута.
Разметка лоскута, особенности выделения, техника операции. Для правильного размещения кожной части лоскута вначале в положении пациента стоя обрисовывают его мышечную часть. Для этого от нижнего угла лопатки проводят линию к вершине подмышечной впадины (верхняя граница). Наружную границу ШМС спины определяют пальпаторно или проводят прямую линию по задней подмышечной линии к подвздошному гребню. Именно в этих пределах и размещают кожную часть лоскута, которая может быть ориентирована в любом направлении. Некоторые авторы предпочитают размечать эллипс кожи поперечно, чтобы скрыть послеоперационный рубец под бюстгальтером. При таком подходе D. С. Hammond (2006) указал на опасность формирования складки в виде «собачьего уха» по переднему краю этого разреза в подмышечной области и рекомендовал формировать кожную часть лоскута в косопоперечном направлении по линиям натяжения кожи, что приходится поперечно к волокнам ШМС. Ширину кожной части определяют путем захвата кожной складки, чтобы сшить края без натяжения. При кожесохраняющей мастэктомии поперечник кожного эллипса должен соответствовать диаметру реконструируемой ареолы.
Операцию проводят в положении пациента на боку или животе (предпочтительно при двусторонней реконструкции). После окаймления кожной части лоскута доходят до поверхностной (Scarpal) фасции и ведут препаровку под ней, оставляя жировую прослойку поверх широчайшей мышцы спины. Это придает лоскуту необходимую стабильность объема. Если наружный край ШМС хорошо виден в ходе мастэктомии или после иссечения постмастэктомического рубца, то бережное отделение волокон лоскута от большой круглой и трапециевидной мышц сверху, а также от зубчатой, наружной косой и межреберных мышц снутри требует особого внимания хирурга.
Мышцу поднимают в латеральном направлении, пересекая все мягкотканные сращения с ключично-грудной фасцией для полной мобилизации лоскута. В глубине раны для предупреждения серомы накладывают якорные швы. Донорскую рану зашивают, пациента переворачивают на спину. Раскрывают постмастэктомическую рану.
Проксимальная часть мышцы может быть пересечена полностью для наилучшей мобилизации лоскута, но в этом случае существует опасность тракционного повреждения или перекрута сосудистой ножки. Для предупреждения этого D. Hammond (2006) предложил пересекать только 90% мышцы на уровне ножки, что дает возможность дополнительно мобилизовать 10 – 12 см лоскута. Торакодорзальный нерв также пересекают для предупреждения непроизвольных движений в реконструированной груди.
Торакодорзальный лоскут для молочной железы. Края мышечного лоскута вшивают по границам постмастэктомического дефекта, уделяя особое внимание формированию ИМС. В случае большой молочной железы дополнительно поднимают большую грудную мышцу и пришивают верхнюю часть лоскута ITIMC к ее нижнему краю, а под этот комплекс устанавливают экспандер, наполняемый или стандартный имплантат.
Особенности. В случае реконструкции МЖ исключительно за счет тканей лоскута ITIMC объем его тканей должен быть на 10 – 20% больше контрлатеральной груди с учетом атрофии мышечной ткани в послеоперационном периоде.
Варианты. J. McCraw (1990) предложил дизайн кожной части лоскута в виде «трилистника» для реконструкции МЖ без использования имплантата. При замещении дефектов после квадрантэктомии, когда нет необходимости в кожной части лоскута, во избежание послеоперационного рубца заднегрудной области для взятия ШМС может быть использована эндоскопическая техника. В последнее время появились публикации по использованию перфорантного кожно-жирового лоскута из заднегрудной области без ШМС.
Опасности применения методики могут возникнуть при отсутствии предоперационной диагностики состояния денервации и атрофии ШМС как нередкого следствия радикальной мастэктомии, исключающего использование данной мышцы для пересадки. Опасности взятия лоскута ШМС также связаны с незначительным функциональным дефицитом в приведении плеча. Осложнения, связанные с нарушениями кровоснабжения, крайне редки. Краевые некрозы бывают в 7% наблюдений использования обширных кожных лоскутов. Опасность развития серомы (до 30%) требует оставления дренажей в заднегрудной области до 3 – 6 недель. Следует учесть, что лучевой фиброз после облучения подмышечной области может ухудшить шансы кожной части лоскута на выживание. Если в 80-х годах сочетание лоскута ШМС с реконструкцией груди имплантатом сопровождалось развитием капсулярной контрактуры в 30 – 50% наблюдений, то современные модификации протезов позволяют свести эти осложнения к минимуму.