Послойная топография большого хряща крыла
Операция ринопластики. Послойная топография большого хряща крыла. Большой хрящ крыла – cartilago alaris major (нижне-латеральный) – парный, вместе с одноименным хрящом противоположной стороны формирует нижний хрящевой свод носа, основание носа и ноздри.
[[MORE]]
J. Sheen (1978) условно разделил нижний латеральный хрящ на три участка, или ножки:
Нижние латеральные хрящи. Вид снизу углов : А – дивергенции куполов, Б – оснований медиальных ножек, В – определения куполов
Углы нижнего латерального хряща : а – угол определения куполов, б – угол ротации, в – колумелло-дольковый угол, г – угол ротации кончика
А. Медиальная ножка делится на вершине своего изгиба (первая зона искривления) на два участка: основание – basis, или «подножка», и сегмент колонны, участвующий в образовании колумеллы.
Величина угла искривления оснований медиальных ножек значительно влияет на ширину соответствующей части колумеллы и на размеры входа в нос.
На позицию основания медиальной ножки также влияет и расположение каудального края перегородки носа.
Варианты формы медиальных ножек и долькового сегмента средней ножки : А – асимметричное параллельное, Б – распластанное симметричное, В – прямое симметричное
В расположении медиальных ножек различают 3 основных варианта :
• асимметричное параллельное,
• симметричное расширенное,
• симметричное прямое.
Между медиальными ножками расположена рыхлая соединительная ткань, где проходят колумеллярные артерии. При открытом доступе ринопластики эту ткань следует включать в формируемый лоскут, что способствует максимальному сохранению его кровоснабжения.
Б. Переход медиальной ножки в латеральную формирует среднюю ножку нижнего латерального хряща. Средняя ножка условно разделена на дольку – lobula – и купол – dome. Краниально края хряща на уровне дольки расположены вплотную друг к другу, в то время как каудальные их отделы отклонены кнаружи. Расположение, длина и форма этих хрящей определяют конфигурацию подверхушечной зоны кончика носа. Купол средней ножки является самым тонким и узким участком нижнего латерального хряща.
В области купола (вторая зона искривления) выделяют:
• верхушку, медиальный угол купола – между долькой и куполом,
• латеральный угол купола – между куполом и латеральной ножкой,
• межкупольный угол.
Величина и форма куполов, а также объем расположенных между ними мягких тканей определяют форму кончика носа.
В целом форма кончика носа зависит от следующих основных характеристик:
• степень изгиба средней ножки на уровне купола,
• взаимное расположение куполов, величина межкупольного угла,
Послойная топография большого хряща крыла. Угол дивергенции (по Sheen) при нормальной форме кончика носа
Варианты формы кончика носа : А – нормальный кончик носа (хорошо определенный, треугольной формы), Б – кончик носа «коробочкой» (широкий и плоский)
Варианты формы кончика носа : А – нормальный кончик носа, Б – кончик носа «картошкой» (плохо определенный, округлой формы)
• толщина покрывающих купола мягких тканей,
• симметрия куполов.
R. Daniel (1992) указал на важность трех углов в области кончика носа: ротации кончика, определения куполов и расхождения куполов.
Большое значение для правильной сбалансированной формы носа имеет состояние надверхушечной зоны его кончика, что во многом определяется толщиной мягких тканей. Так, при их избытке контур кончика носа смещается в краниальном направлении, а при слабой выраженности фиброзноадипозной ткани над кончиком образуется так называемый «расщепленный нос».
В. Латеральная ножка является наиболее крупной частью больших крыльных хрящей и играет важную роль в формировании боковой стенки носа. Боковая ножка может иметь вогнутую или выпуклую форму, что обычно маскируется мягкими тканями.
На боковой ножке выделяют широкую центральную и суженную, направленную в сторону грушевидной апертуры латеральную порции. Между медиальной и латеральной порциями этой ножки существует вогнутая зона (третья зона искривления), причем степень вогнутости может иметь различную величину.
При избыточной величине и выпуклой форме латеральных ножек кончик носа теряет свою очерченность и приобретает бульбообразный вид.
Различают 4 основных варианта строения зоны контакта латеральной ножки и нижнего края верхнего латерального хряща носа:
• контакт изогнутыми внутрь краями хрящей, в виде «замка»,
• контакт изогнутыми кнаружи хрящами,
• контакт в виде «черепицы», когда один хрящ накладывается на другой,
• контакт с диастазом («край в край»).
Нижние латеральные хрящи составляют опору кончика носа. От их конфигурации зависит его форма. Эти хрящи соединены между собой у свода межкупольной связкой. К концам медиальной и латеральной ножек прикрепляются мышцы. Каудально край нижнего латерального хряща очень близко прилежит к коже края ноздри, особенно его медиальная ножка. Во время операции необходимо максимально щадить область «мягкого треугольника» – дубликатуру кожи у края ноздри перед сводом, образованным ножками нижнего латерального хряща. Нерегулируемое рубцевание в этой зоне приведет к непредсказуемым деформациям в области ноздрей.