Перемещение жевательной мышцы
Пластическая хирургия. Перемещение жевательной мышцы. С точки зрения хирургической анатомии локализация жевательной мышцы делает ее идеальным материалом для транспозиции с целью реабилитации верхней, нижней губ и комиссуры рта. Эта мышца короткая, толстая и прямоугольная по форме. Она начинается от нижней поверхности скулового комплекса. Ее сухожильные крепления к наружному краю восходящей ветви нижней челюсти перемежаются с надкостницей и костью. Мышечные волокна направляются косо кзади от скулового комплекса к углу нижней челюсти. Ее функция заключается в смыкании нижней челюсти с верхней с целью кусания и жевания или при скрежетании зубами.
[[MORE]]
Нейрососудистое снабжение мышцы было изучено P. de Castro Correira и R. Zani (1973), которые отметили, что мышца получает иннервацию и кровоснабжение из n. et a. masseterica, которые исходят из нижнечелюстного нерва и внутренней максиллярной артерии в подвисочной ямке. Нейрососудистый пучок проходит через коронарную выемку нижней челюсти и направляется вперед по диагонали к мышце, затем становится более поверхностным по мере прохождения несколько ниже. P. de Castro Correira и R. Zani рекомендовали пересечение и разделение мышцы на уровне соединения передних двух третей с задней одной третью. Высота разреза обычно не бывает больше 3,5 см. Это наиболее безопасная техника для перемещения мышцы.
Перемещение жевательной мышцы. Жевательная мышца может быть обнажена как внутренними, так и наружными доступами. Когда имеется паралич лица, то разрез кпереди от уха обеспечивает оптимальную экспозицию мышечного брюшка, и с эстетической точки зрения этот разрез обычно вполне приемлем. Разрез кпереди от уха выполняется с продолжением по нижнему краю нижней челюсти. Затем приподнимают щечный лоскут, чтобы обнажить всю жевательную мышцу. Для того чтобы сформировать место сухожильного прикрепления мышцы, пересечение проводят в наиболее дистальной порции на уровне горизонтальной дуги нижней челюсти с сохранением сухожильных волокон, поскольку они затем обеспечивают наиболее прочное крепление для наложения последующих швов. Мышцу целиком поднимают от ветви нижней челюсти по направлению к гленоидальной выемке. Необходимо стараться не повредить нервное или кровеносное снабжение мышцы на уровне коронарной борозды. Если требуется дополнительная мобилизация, то переднюю часть мышцы можно освободить от восходящей ветви нижней челюсти. Латеральная часть щеки поднимается для формирования туннеля для указанной мышцы. По мере того как туннель достигает губ, формируются верхнее и нижнее его ответвления, подобные по форме букве «У». Один из туннелей вправляется к нижней губе, а другой ведут по направлению к комиссуре и нижней губе.
Разрезы кожи выполняют примерно длиной в 1 см медиально от носо-губной складки для верхней губы и кнутри от угла основного доступа к мышце на уровне комиссуры и нижней губы. Они соединяются с туннелем щеки, который идет медиально по направлению к круговой мышце рта. Методика пересечения мышцы представляется особенно важной. Требуется особое внимание для разделения поверхностного и глубокого пучков волокон в нижней части мышцы. Нижнюю часть мышцы пересекают в центре с созданием 2 ответвлений. Также важно, чтобы мышца пересекалась не более чем на треть для того, чтобы защитить нейрососудистое снабжение дистального сегмента.
Вид мобилизованного и расщепленного на две порции лоскута жевательной мышцы
Затем жевательную мышцу перемещают в туннель. Если она слишком короткая, то может быть удлинена за счет некоторого высвобождения сухожильной порции от скулового комплекса. Губу и комиссуру рта оттягивают кнаружи. Всегда требуется сверхкоррекция натяжения губы путем ее натяжения в заднем направлении специальными крючками. Мышцу проводят через кожный надрез в область губы и фиксируют к круговой мышце рта нерассасывающимися швами в каждом участке. Мышца должна быть подшита к глубоким слоям дермы и фиксирована в туннеле губы разгрузочным швом.
Требуются особенно тщательный гемостаз и дренирование раны. Раны зашивают рассасывающимися подкожными швами и нитями через кожу 6/0 нейлон. Лицо иммобилизируют с помощью больших клеящихся полосок Steri Strips на период до 2 недель. Пациента в течение 6 дней кормят через назогастральный зонд, чтобы обеспечить иммобилизацию мышцы. Жидкая диета сохраняется 2 недели, и жевание разрешают постепенно с постоянным контролем движений лица перед зеркалом. При этом обычно для движений реанимированной с помощью жевательной мышцы улыбки характерно более горизонтальное, чем на здоровой стороне, направление.