Материал для пластических операций онкологических больных
Пластическая хирургия. Материал для пластических операций онкологических больных. В настоящее время описаны тысячи разновидностей лоскутов и трансплантатов, используемых в пластической хирургии, в связи с чем актуальным является вопрос создания краткой и в то же время детальной классификации пластического материала. Наиболее целесообразной являются классификации пластического материала, в основу которых положен давно принятый за рубежом принцип различия понятий «лоскут» (flap) и «трансплантат» (graft). Под лоскутом понимается васкуляризированная ткань, приживление лоскута в реципиентной зоне поддерживается путем внутрисосудистой циркуляции крови. Термин «трансплантат» применяется для обозначения некровоснабжаемой ткани, приживление трансплантата обеспечивается вследствие плазматической имбибиции питательных веществ.
[[MORE]]
Материал для пластических операций онкологических больных. В хирургии опухолей головы и шеи наиболее часто применяются кожные лоскуты на питающей ножке. Они делятся на три основных вида:
• лоскут на одной питающей ножке,
• мостовидный лоскут на двух питающих ножках,
• островковый лоскут, питающая ножка которого содержит только покрытые гиподермой артерию и вену, а также, в случае необходимости, и чувствительный нерв.
Лоскут кожи жизнеспособен в том случае, если количество и калибр кровеносных сосудов, проходящих в питающей ножке, таковы, что они могут поддерживать кровообращение всего кожного лоскута. Соотношением длины и ширины кожного лоскута принято определять его жизнеспособность. Благодаря наличию систем конечных артерий длина кожного лоскута на лице может в несколько раз превышать ширину питающей ножки, если направление лоскута совпадает с ходом одного из основных питающих сосудов.
Выделение кожных лоскутов на питающей ножке обычно проводится над мышечной фасцией, поскольку таким путем лучше всего можно избежать повреждения подкожной горизонтальной сети кровеносных сосудов и обеспечить кровоснабжение лоскута. Подготовка воспринимающего ложа (эксцизия опухоли) – это первый этап операции. За ним следует выкраивание лоскута на основе разработанного плана операции. Поднятие лоскута всегда следует начинать с самой дистальной его точки и продолжать в направлении питающей ножки. Начав подъем лоскута, необходимо сразу определить нужный слой и продвигаться в нем, продолжая препаровку с помощью анатомических ножниц, полуострым – полутупым путем. В ходе препаровки лоскут держат, оттягивая под углом 45° в направлении, противоположном ходу отслоения. Во время препаровки воспринимающее ложе и донорскую рану покрывают салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором с целью остановки кровотечения и предупреждения высыхания. Препаровку следует прекратить, когда получен лоскут таких размеров, которые позволяют легко, без малейшего натяжения переместить его на воспринимающее ложе.
Лоскут фиксируют в основных направлениях несколькими узловыми швами, а затем его края сшивают с краями воспринимающего ложа однорядным швом. Донорскую рану закрывают либо путем простого сближения краев раны, либо с помощью свободной пересадки кожи. На шов накладывают асептическую повязку.
Кожу во всю толщу пересаживают в таких случаях, когда трансплантат должен отвечать более высоким требованиям (с точки зрения эстетики или механики). Пластика полнослойным кожным трансплантатом показана при дефектах лба, нижнего века, спинки носа, губ. Для замещения дефектов кожи лица чаще всего трансплантат берут в заушной области. Можно также применять кожу из надключичной, паховой областей, внутренней поверхности плеча.
Материал для пластических операций онкологических больных. При взятии трансплантата кожи во всю толщу делают разрез до границы дермы. На одном из концов отграниченного участка кожи помещают лигатуру-держалку. С ее помощью кожу натягивают на палец и равномерными движениями скальпеля осторожно отслаивают так, чтобы жировая клетчатка осталась на материнском ложе. От поверхности трансплантата осторожно отделяют остатки жировой ткани, накладывают трансплантат на воспринимающее ложе, тщательно расправляют и фиксируют сначала узловыми швами в основных направлениях, затем непрерывным швом подшивают все его стороны, точно сближая края раны и трансплантата.
При свободной кожной пластике расщепленным кожным трансплантатом сначала готовят воспринимающее ложе, затем с помощью дерматома производят взятие кожного трансплантата нужной толщины. Трансплантат укладывают на воспринимающее ложе, фиксируют швом в одной точке, затем с помощью двух пинцетов тщательно расправляют и подшивают отдельными узловыми швами. С целью предупреждения скопления крови под трансплантатом его предварительно перфорируют путем выполнения нескольких насечек скальпелем. При подшивании расщепленного трансплантата вкол иглы сначала производится со стороны последнего. Большие трансплантаты целесообразно в нескольких местах укрепить швами к основанию, предупредив тем самым накопление тканевых секретов и отслойку трансплантата. Большие по площади раны закрывают несколькими трансплантатами, которые сшивают между собой непрерывным швом с захватом в шов дна раны. На трансплантат накладывают давящую мазевую повязку, донорскую рану закрывают повязкой с облепиховым маслом.
Если устранение дефекта кожным лоскутом с соседних участков невозможно, то лоскут на питающей ножке забирают из отдаленных участков тела. Так, тонкий слой подкожной клетчатки на медиальной поверхности плеча и ладонной поверхности предплечья позволяет успешно использовать их кожу для замещения дефектов на лице по классическому итальянскому методу. В настоящее время такой способ пластики практически не применяется из-за больших неудобств для больного (длительное вынужденное положение руки) и для врача (двухэтапность операции с длительным перерывом между этапами).
Пластические операции с использованием микрососудистых анастомозов технически сложны, состоят из четырех самостоятельных этапов: подготовки реципиентного ложа, формирования лоскута и перемещения его к дефекту, наложения микрососудистых анастомозов, зашивания донорской раны и краев лоскута.