Лечение свежих повреждений разгибателей в 3 зоне
Зона III. Лечение свежих повреждений разгибателей в 3 зоне
[[MORE]]
На уровне ПМФС примерно с одинаковой частотой встречаются открытые и подкожные повреждения сухожилия.
Лечение. При ранениях центрального пучка сухожилия в этой зоне выполняют внутриствольный шов по типу Kessler или Bunnell.
Виды шва сухожилий разгибателей : А – шов Kessler, Б – шов Bunnell
В качестве шовного материала целесообразнее использовать нерассасывающийся плетеный шовный материал 3/0 – 4/0. В случае, если длина дистальной культи сухожилия не позволяет выполнить ее прошивание, выполняют его трансоссальный шов к средней фаланге. Возможно использование для этого якорных фиксаторов.
Если при ранении повреждаются боковые пучки сухожилия, то выполняют их П-образный шов нитью 4/0 – 5/0. Только анатомическое воссоздание всех структур позволяет рассчитывать на нормальное восстановление функции разгибания.
Достаточно часто при ранении разгибательного аппарата в III зоне возникает дефект центрального пучка сухожилия. В этом случае сшить сухожилие не представляется возможным. Предпочтительно выполнение одного из видов первичной реконструкции. При небольшом дефекте возможно использование ротационного лоскута центрального пучка сухожилия на дистальном основании. При большем дефекте выкраивают два мостовидных сухожильных лоскута из боковых пучков и сшивают их по центральной оси пальца.
Два мостовидных лоскута боковых тяжей при дефекте центрального пучка выкроены и сшиты по центральной оси пальца
В послеоперационном периоде ПМФС, как правило, фиксируется в полном разгибании. При этом ПФС и ДМФС должны быть свободны для движений. Особенно важны движения в ДМФС, которые мобилизуют боковые пучки. Это предупреждает рубцовый блок боковых пучков с последующим ограничением функции.
Использование динамических шин, пассивно разгибающих среднюю фалангу после ее активного сгибания, позволяет ускорить и улучшить восстановление функции после шва сухожилия. Использование динамического шинирования после шва сухожилия разгибателя требует понимания пациентом методики и постоянного контроля специалистом в процессе восстановительного лечения.
Подкожные травмы сухожилия в III зоне представляют собой отрыв центрального пучка от средней фаланги. Эти повреждения в свежем случае лечатся консервативно. Накладывается шина, фиксирующая в полном разгибании ПМФС. Рекомендовано обязательно постоянно сгибать ДМФС, т. к. натяжение боковых пучков подтягивает центральное сухожилие к средней фаланге. Продолжительность иммобилизации составляет 6 недель, с последующим съемным ношением шины еще 2 недели.
Лечение свежих повреждений разгибателей в 3 зоне. Главной сложностью при подкожном отрыве является своевременная постановка диагноза. В ближайшее время после травмы пациент может полностью выпрямлять среднюю фалангу, поскольку боковые пучки еще не сместились ладонно и не потеряли способность разгибать ПМФС. Однако разгибание резко болезненно, и даже при незначительном сопротивлении ощущается его слабость. При сомнениях в диагнозе возможно введение контраста в сустав. Если контраст, даже в незначительном количестве, попадает под кожу на тыле пальца, следует рассматривать повреждение как полный отрыв разгибателя. Все ладонные вывихи средней фаланги сопровождаются отрывом центрального пучка.
В течение 10 – 14 суток развивается бутоньерочная деформация – сгибание ПМФС и переразгибание ДМФС. При повреждении ПМФС сустав принимает положение сгибания, поскольку в этом положении капсула его полости имеет максимальную вместимость и легче переносит возникший отек. Свою роль играет и тяга оставшегося без оппонента поверхностного сгибателя. Оставшиеся без поддержки с тыла боковые пучки начинают смещаться ладонно относительно оси ПМФС и с какого-то момента становятся сгибателями. Их натяжение приводит к переразгибанию ДМФС. Неблагоприятным фактором является то, что деформация быстро приводит к контрактурам суставов, а боковые пучки подвергаются рубцовому блокированию в положении ладонного их смещения.
Для / пальца III зона расположена на уровне ПФС. Здесь возможны повреждения как короткого, так и длинного разгибателей пальца. При ранениях выполняют шов сухожилий и разгибательного капюшона. Короткий разгибатель при короткой дистальной культе подшивают чрескостным швом. После операции кистевой сустав фиксируют в положении 40° разгибания, а ПФС – в полном разгибании. При повреждении обоих сухожилий иммобилизуют в разгибании также и МФС, если длинный разгибатель цел, то сустав не фиксируют.
Подкожные разрывы чаще встречаются у больных ревматоидным артритом. При формировании сгибания ПФС и переразгибания МФС дифференциальный диагноз проводят с повреждением лучевой коллатеральной связки ПФС и подкожным разрывом короткого разгибателя.