Емкость чехла молочной железы
Определение потенциальной (резервной) емкости чехла молочной железы, его возможностей по маскировке протеза и поддержке новой формы – ключевой момент прогнозирования ожидаемой формы МЖ.
[[MORE]]
«Безопасным» и наиболее употребимым считается объем имплантатов в диапазоне 250 – 350 мл. У рожавших с легким птозом МЖ объем должен быть выше для заполнения дряблого чехла. Обе рекомендации трактуют не что иное, как способность кожно-железистого лоскута МЖ редрапироваться над эндопротезом, иначе говоря, резервную емкость чехла МЖ. Никаких «резервуаров» в МЖ нет, речь идет о соотношении упругости и эластичности чехла. По определению, упругость – это сила сопротивления растяжению чехла, стремящаяся вернуть его к исходной толщине и площади. Эластичность – это способность чехла к свободному растяжению до предела, за которым появляется упругое сопротивление. Выделим 3 варианта.
Первый. Гармоничное соотношение упругости и эластичности чехла соответствует группе 1 формы МЖ (см. выше). Ткани достаточно эластичны, чтобы без особой деформации вместить имплантат того самого «безопасного» объема 250 – 350 мл, и достаточно упруги, чтобы сохранять форму исходно правильного конуса длительное время вне зависимости от формы эндопротеза.
Второй. При микромастии (группа 4) резервы эластичности (емкости) очень малы. «Безопасным» будет лишь очень малый объем имплантата (менее 100 мл), который не даст искомого прироста. Даже имплантация протеза 150 мл уже вызывает сильное упругое сопротивление, а значит, и сферическое искажение формы МЖ вне зависимости от формы эндопротеза. Частный случай – группа 2 (тубулярная грудь), когда упругость повышена в нижней половине МЖ, а эластичность – в верхней. Форма протеза сама по себе не может изменить эти механические характеристики тканей. Они требуют хирургической модификации.
Третий. При большой эластичности потенциальная емкость также увеличивается. Малое упругое сопротивление означает, что дряблая «запустевшая» в результате постлактационной инволюции МЖ примет форму эндопротеза. Если же эластичный растяжимый чехол содержит, тем не менее, заметное количество паренхимы, примерно равное объему эндопротеза 300 – 400 мл, то эндопротез будет лишь вытеснять паренхиму в область наименьшего упругого сопротивления. Значит, форма вытесняющего тела (имплантата) вновь теряет значение. Играет роль лишь его объем. В обоих случаях малая упругость покровных тканей означает, что главным направлением их неизбежной послеоперационной трансформации будет птоз.
Количественно выразить соотношение упругости и эластичности невозможно. Понимание этого соотношения и его роли в прогнозе формы увеличенной МЖ появляется эмпирически. Хирурги, стремящиеся хоть как-то объективизировать эту роль (как и мы), склонны к формализации упомянутых соотношений. Например, «степень заполненности чехла» можно назвать AV, т. е. дельта объемов, или «вакантный объем», или «степень запустелости МЖ». Так, тугая ювенильная грудь означает 100% заполненности «исходного V» и отсутствие «вакантного V». Нефорсированная растяжимость чехла может быть обозначена как AS. Дельта площади чехла отражает, насколько может быть увеличена поверхность МЖ за счет эластичности, т. е. до появления упругого сопротивления.
Можно было бы присвоить обозначения и таким важным тканевым характеристикам, как «пропорция добавленного объема», а также устойчивость (память формы) или податливость (текучесть) паренхиматозного наполнителя. Однако даже те факторы, которым мы присвоили обозначения, не могут быть выражены количественно и войти в какие бы то ни было формулы на правах точно измеренных величин. Поэтому не будем добавлять математические значки туда, где математика все равно бессильна.
Однако формализация с необходимостью присутствует в нашей практике, хотя бы даже и как жаргон, т. к. каждый хирург привыкает давать обозначения характеристикам, важным для его индивидуального понимания проблемы. Особенно много таких обозначений в работах J. Tebbetts и W. Adams. За каждым обозначением стоит числовое измерение того или иного параметра. Вот некоторые из них.
Дистанция сосок – субмаммарная складка (N : IMFmaxst) при максимальном растяжении кожи нижнего склона.
Измерения МЖ: А – дистанция сосок – CMC в покое, Б – соответствующая дистанции N : IMFmaxst при максимальном растяжении кожи нижнего склона, согласно J. Tebbetts (2002). Растяжение должно отразить эластичность тканей. Очевидно, что «максимальным» может стать растяжение весьма различной величины. Поэтому числовые его значения не могут быть основанием расчетов
Дистанция максимального (но комфортного для пациентки) оттягивания кожи ареолы кпереди (anterior pull stretch skin APSS).
«Parenchyma to stretched envelope fill» (PCSEF), что есть пропорция имеющейся паренхимы в заполнении покровного чехла в условиях его полного растяжения или расправления, которое примерно определяют, оттягивая кожу ареолы кпереди (APSS).
J. Tebbetts (2002) считал свой алгоритм TEPID 1339j пригодным для прогноза новой формы груди и точного выбора эндопротеза: «Затем определяют ориентировочный новый объем груди. Если растяжимость кожи ареолы кпереди (APSS) меньше 2 см (тугие покровы), то хирург вычитает 30 мл из объема имплантата. Если растяжение более 3 см, то он добавляет 30 мл, а если более 4 см, то хирург добавляет 60 мл. Если дистанция сосок – складка (N : IMF max st ) более 9,5 см, то хирург добавляет 30 мл к ориентировочному объему, чтобы заполнить емкий нижний склон. Значение PCSEF, т. е. «заполненность» чехла, позволяет лучше подобрать объем при тугом чехле (APSS меньше 2 см), в исходе уже адекватно заполненном паренхимой (на 80 и более %), в этом случае вычитают 30 мл из первоначального ориентировочного объема. Если кожа растяжима (APSS больше 3 см) и заполнение паренхимой менее 20% (пустой чехол), то добавляют 30 мл».
Емкость чехла молочной железы. Измерения «чехла» МЖ: А – дистанция максимального (но комфортного для пациентки) оттягивания кожи ареолы кпереди (APSS, согласно J. Tebbetts (2002)). Нами этот параметр учитывается как AS. Видно, что способ имеет целью выявить «резервную проекцию»' МЖ, Б – «PCSEF», т. е., согласно J. Tebbetts (2002), пропорция имеющейся паренхимы (реальный контур МЖ) в заполнении покровного чехла в условиях его полного расправления (пунктирный контур), которое примерно определяют, оттягивая кожу ареолы кпереди (APSS). Нами этот параметр учитывается как ДЛ Однако числовое его выражение, на наш взгляд, смысла не имеет, поскольку все оценки лишь качественные, а не количественные, В – наш способ выявления «резервной проекции» МЖ. В наклоне чехол расправляется под собственным весом МЖ в пределах ненасильственной растяжимости, т. е. до появления упругого сопротивления. Увеличение проекции в наклоне такое же, как и при оттягивании соска, но не требует этого весьма субъективного маневра
Приведенная цитата показывает, как здравое стремление обозначить важные качественные соотношения упругости и эластичности заводит автора в дебри вычислений, лишенных всякого смысла, поскольку ни одна из величин не может быть точно измерена. Однако приведенные параметры хорошо обслуживают ключевую мысль J. Tebbetts (2001) о необходимости оставаться в безопасных пределах «вакантной» растяжимости и емкости МЖ. Превышение этих пределов имплантатами больших объемов чревато скорой и необратимой деградацией покровного лоскута МЖ. Эти пределы вполне могут быть определены и безо всяких измерений на основе исходной формы и качественной оценки резервов емкости и растяжимости (ДУ и AS).
Измерение емкости «чехла» МЖ: Проекцию МЖ в наклоне (А) мы именуем «истинной» проекцией. Она равна сумме (Б) обычной проекции в вертикальном положении плюс «дельты» – «резервной» проекции, которую могла бы иметь данная МЖ без насильственного растяжения, т. е. в безопасных пределах «резервной» емкости и растяжимости (AV и AS). Безопасность УМ в объеме 275 мл в данном случае подтверждена тем, что истинная проекция осталась прежней (В). Равенство проекции в наклоне до и после операции свидетельствует о том, что никакого насильственного перерастяжения тканей не произошло. Проекция МЖ в обычном понимании (в вертикальном положении) выросла после УМ (Г) ровно на величину предсказанной «дельты» и сравнялась с «истинной» проекцией (в наклоне). Их равенство означает, что резервы емкости и растяжимости (AV и AS) исчерпаны и дальнейшее увеличение объема имплантата означало бы насильственную экспансию тканей МЖ
Равенство проекции в наклоне («истинной» проекции): А – до операции, Б – после операции можно видеть безо всяких измерений, тем более что никакие измерения не могут быть точными